EngRus
Этот веб-сайт использует файлы cookie, чтобы сделать полезнее использование сайта
OK
ПАМЯТКА
Врачам общей медицинской практики и психологам по работе и контакту с пациентами – участниками боевых действий (комбатантами) и их близкими.
  • Решетова Татьяна Владимировна, дмн, проф.кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им И И Мечникова, Санкт-Петербург
  • Степанова Алина Николаевна, практикующий психолог, юрист, Москва
Особенность боевого стресса состоит в том, что для выживания и адаптации к активным действиям в обстановке массовых смертей и разрушений человек должен поменять свои представления о социально допустимом поведении, о ценности жизни, подавить в себе чувствительность к боли и страданиям других людей.
Кто такой пациент, пришедший оттуда?

Это человек со снятым запретом на убийство и насилие. Юридический и моральный запреты больше не действуют. Наоборот, убивать людей было оправданно и необходимо.

Это человек с новым опытом, часто значительно превосходящим его возможности по нетравматичной обработке этого опыта.

Это человек, для выживания и адаптации в боевых действиях ставший агрессивным и ожесточенным. Часто, чем успешнее прошла боевая адаптация, тем дальше он ушел от себя-адаптированного к мирной жизни. Тем меньше он готов здесь и сейчас влиться обратно в мирную жизнь.

Он социально дезадаптирован и его реакции могут быть психопатологическими. Гнев. Агрессия и аутоагрессия, вплоть до суицида. Диссоциация. Избегание социальных контактов. Депрессия и ангедония. Формирование зависимостей от алкоголя и ПАВ. Замыкание в себе и отвергание помощи. Нежелание показать свою слабость, обращаясь за психологической помощью.
При этом внешне человек может проявлять совершенно различные, и даже обманчиво позитивные реакции. Такие реакции могут потребовать ваш отклик профессиональной настороженностью:

  1. Выглядит спокойным, устойчивым, опирающимся на свой внутренний покой. Необходимо иметь в виду, что такой эффект часто достигается созданием внутри человека «мертвого пространства», в котором воспоминания отрезаны от эмоциональных импульсов. Следствие этого – отчуждение, препятствие к установлению/поддержанию близких отношений, утрата способности любить и доверять, постепенный приход к ощущению проживания «пустой, бесцельной, не своей» жизни. Приход к аддикциям, к желанию снова оказаться в центре боевых действий или к решению прекратить свою жизнь.
  2. Испытывает гордость за то, что всё преодолел и остался в живых. Демонстрирует оптимизм, надежду и веру, что скоро все проблемы и сложности будут решены. Необходимо иметь в виду, что это с высокой вероятностью может быть так называемая «фаза медового месяца» - стадия психогенного расстройства. Чем сильнее клиент-комбатант демонстрирует позитив, тем больше профессиональная настороженность специалиста. Данная фаза длится от 1 недели до 6 месяцев и переходит в фазу разочарования. Испытываются и демонстрируются разочарование, негодование, гнев, горечь вследствие крушения надежд. Эта фаза опасна риском утяжеления депрессий, самоубийств.
Часто вы будете иметь дело с психологически «травмированным ребенком». Плачущим, страдающим внутри и не слушающим, обидчивым, отталкивающим, отказывающимся, агрессивным снаружи. При этом обладающим всеми правами и силой взрослого человека. Обладающим реальными возможностями причинить вред себе и окружающим – зависимости, криминал, экстремальное поведение, домашнее насилие. Поэтому в работе с таким клиентом понадобится устойчивость, мягкость, обширное контейнирование и амортизация агрессии (NB: в противоположность под временным запретом директивность, жесткость).

Не все специалисты оказываются способными оказывать такую психологическую помощь, и это нормально. Важно осознанно подходить к восприятию своих пределов и ограничений. Сейчас часто приходят пациенты не только с проблемой, но и с психопатологией на фоне постковидной астении, тревожного, депрессивного, посттравматического расстройств: работа психолога с ними будет эффективнее параллельно с фармакотерапией. Не проглядеть комплексность за внешней проблемой вам поможет психодиагностика.
Что врачу или психологу рекомендуется сделать для пациента (клиента)?
базовые рекомендации по ведению
  • Определить, что сейчас проживает человек и на какой стадии проживания находится: острый стресс, утрату боевых друзей, инвалидизацию, неуверенность в своих дальнейших действиях, потерю смысла жизни или наоборот, его обретение в виде продолжения участия в боевых действиях;
  • Опросить пациента, получил ли он необходимую медицинскую помощь или психологическую реабилитацию и в чем сейчас, по его мнению, нуждается больше всего;
  • Прояснить ситуацию с текущей адаптацией в мирной жизни: наличие\отсутствие работы, конфликтность с близкими, алкоголизация и другие зависимости;
  • Постараться распознать, у пациента есть/нет: психические расстройства, связанные с боевым стрессом. А именно: депрессивные или суицидальные тенденции, аддикции, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), невротические расстройства, симптоматические психические расстройства. Для этого собрать анамнез пациента и руководствуясь внутренним ощущением результатами экспресс-психодиагностики, в случае необходимости рекомендовать ему посещение невролога, психиатра или врача-психотерапевта, психиатра-нарколога;
  • В случае сопротивления, молчания пациента не побуждать его рассказывать о пережитом, если у вас не будет достаточного временного ресурса на качественную, длительную проработку вскрытого;
  • Амортизация в контакте с пациентом – сглаживание агрессии, не-вовлеченность в конфликт, в претензии клиента;
  • Фокусировать внимание пациента на том, что он не жертва, а пострадавший (жертва – это навсегда, а пострадавший - на время);
  • Помочь пациенту обрести уверенность, что с происходящим с ним можно справиться. Особенно тому, кто впервые участвовал в боевых действиях. У подобных пациентов еще нет опыта успешной реадаптации – какой опыт есть у прошедших "горячие точки" прошлого и кризисы 90-х. Поэтому человек не имеющий внутренней опоры на историю успеха, чувствует растерянность и неверие. Часто наибольший дискомфорт такие пациенты испытывают от флэшбэков – наплывов ярких воспоминаний. И вам необходимо дать им информацию (псих.просвещение) о том, что с ними происходит;
  • В целом, зависимости от запроса пациента и его психического статуса, провести с ним работу по стабилизации его состояния, осуществить психодиагностику (например, ПТСР - Мисиссипская шкала, астении - MFI20, тревоги и депрессии по Госпитальной шкале HADS) и, при предположении психопатологии, - замотивировать пациента на обращение за психофармакологическим лечением к психиатру или к психотерапевту; провести ликбез о ПТСР, дать рекомендации по необходимой параллельной работе с психологом (ПТСР не вылечить одними таблетками!), помочь составить план возвращения, осознать и проговорить причины жить дальше - первые шаги реадаптации к мирной жизни.
Что врачу-интернисту или психологу рекомендуется сделать для себя?
необходимо помнить что:
  1. Возможно, у вас есть совсем немного времени, чтобы поработать с этим клиентом. пациент-комбатант очень неохотно приходит к врачу или психологу и в любой момент может сорваться и прекратить контакт. Поэтому как можно раньше необходимо оценить его состояние, сформулировать адекватную конечную цель вашей работы с ним (ПТСР лечится не менее года), распределить свои усилия и составить реалистичный план помощи именно данному пациенту;
  2. Соприкосновение с боевым опытом пацентов может оказаться травматичным для вас и вызвать негативные последствия (травма свидетеля, викарная травма). Чтобы этого не допустить, нужно осознанно заботиться о себе и периодически тестировать себя на устойчивость/отсутствие травматизации. В этом вам могут помочь Шкала вторичного травматического стресса+ключ, файл приложен к данной Памятке. Это сделанный нами (Степанова А.Н, 2023) адаптированный перевод с английского.
  3. Также может оказаться полезнойонлайн-шкала устойчивости Коннор- ДэвидсонаВозможный балл по шкале устойчивости может быть в диапазоне от 0 до 100. Чем выше балл, тем больше психологическая устойчивость. Средний показатель 80.7, у людей с генерализованной тревожностью – средний показатель 62.4, у людей с ПТСР (Посттравматическое стрессовое расстройство) – средний показатель 47.8 и 52.8
  4. Получить супервизию. Возможно, сейчас самое время, и это реальная возможность получить помощь и поддержку. Получить взгляд со стороны не только на данный случай, но и на ваше состояние.
Что тестировать и отслеживать у себя?
  1. Страх за себя в связи с работой с клиентским случаем. Возможные проявления: страх сказать что-то, за что потом привлекут к ответственности, страх не справиться с таким сложным случаем, растерянность от встречи со своим собственным аналогичным опытом, внутреннее замирание, желание давать клиенту советы или ощущение нежелания работать с этим клиентом, ощущение потери опоры на проф.позицию психолога, прессинг пациента рекомендациями вместо контейнирования его эмоций.
  2. Травматизацию о клиента. Возможные проявления: настойчивое желание думать о пациенте за пределами сессии; видение ярких картин проживаемого пациентом, острое желание помочь ему бесплатно за пределами работы, продлить количество сессий или продолжительность сессии, желание присоединиться к переживанию социальной несправедливости произошедшего с пациентом, нежелание брать следующую заявку на эту тему, усталость от необходимости сострадать пациенту, ощущение своей бесполезности и неспособности помочь, энтузиазм и желание помогать как можно больше; опоздания на встречу с пациентом, забывание о встрече; равнодушие к тому, что говорит пациент.
  3. Появление у вас мыслей о том, что попали под воздействие общего поля травмированных пациентов, но при этом вы стараетесь справиться сами. Может хотеться «спрятаться в норку» и пережить самостоятельно. Не быть «в тягость коллегам, напрягать коллег».
  4. Позитивную трансформацию и расширение возможностей. Баланс отдавать и получать, намерение замечать своё профессиональное движение в теме работы с участниками боевых действий, свой личностный и духовный рост.
Общие рекомендации, которые авторы памятки считают эффективными в своей практической работе с комбатантами
Пациенты, в основном, словами просят поддержки и участия на социальном, на «стайном» уровне. Говорят о способах разместить свою боль и через это достичь душевного успокоения. Они чувствуют агрессию, опустошенность, «гнев печали» - «я там пострадал, за что мне всё это, а вы благополучно сидите здесь и ничего не понимаете». При этом многие пациенты ощущают растерянность от непонимания, как теперь жить, что делать. Правильно ли они поступали «там». Кто они теперь и на что опираться. Поэтому, оценивая состояние пациента, решая какое лекарство, какую технику, какое упражнение дать – целесообразно ориентироваться на то, к какому состоянию и уровню идёт обращение.

Прежде, чем разблокировать сильные воспоминания, необходимо очень хорошо обучить пациента методам самопомощи – в первую очередь, релаксации и канализации агрессии. Работать с пациентами можно сразу с нескольких уровней и при этом всегда помнить об уровне глубинных ценностей/духа/души (терминология может варьировать в зависимости от вашей картины мира). Конкретное наполнение зависит от вашего мировоззрения, религии, представлений о духовности.

В процессе работы с пациентом полезно периодически задавать себе проверочные вопросы:
  • Какую цель вы держите в фокусе?
  • Кому сейчас вы хотите сделать хорошо?
  • Ваша интервенция направлена на то, чтобы разжечь внутреннюю войну или заложить основу для мира?
  • Что вы хотите, как врач или как психолог?
  • Вы сейчас в контакте - специалист (врач, психолог) или человек? Мать? Дочь? Сестра? Пострадавшая от боевых действий?
  • Вам страшно? Больно? Потеряно ощущение безопасности? Внутри поднялся пласт своей боли/опыта? Чем вы можете быстро себе помочь?
  • Боитесь ли вы сказать лишнее слово, боитесь ли вы за себя, работая с пациентом? Что вы будете с этим делать прямо сейчас – как справляться?
  • Из каких своих ценностей действуете?
  • К чему в пациенте обращено ваше движение души?
Для многих пациентов-участников боевых действий актуальна тема выражения и переработки агрессии – куда? На кого? На что? Как не ранить себя еще больше? Как не задеть других? Как достичь покоя от ощущения утраты и несправедливости?

Поэтому врачу или психологу рекомендуется заранее отработать механизм удовлетворения этой потребности пациента: какие рекомендации вы дадите исходя из вашего психологического/психотерапевтического подхода и кризисной психологии? Какие техники, инструменты канализации агрессии предложите человеку?

Также, пациент может находиться в состоянии сильного аффекта. Поэтому ему нечем воспринять ваши полезные рекомендации и упражнения. Первая помощь в этом случае – это стабилизация (дыхательные техники, заземление через задействование каналов восприятия – назвать 5-10 наименований что сейчас видите, слышите, ощущаете кожей и т.п; перечисление пациентом его социальных ролей «кто вы сейчас» и пр). Обращаться к уму пациента вы сможете только после его стабилизации. Если Вы прошли обучение по ДПДГ/EMDR, они могут здесь помочь. Если не прошли, то поможет техника "объятия бабочки" и аналогичные.


В конце вашей работы с пациентом необходимо удостовериться, что у него есть информация и понимание: к кому и куда он может обратиться в дальнейшем при возникновении не только общемедицинских, но и психологических/психиатрических проблем или для помощи в свой адаптации. Снова к вам, к психиатру (возможно, дать пациенту соответствующие контакты), в волонтерские проекты психологической помощи "Мы рядом 2020", в кабинет психолога по месту проживания, на горячую линию психологической помощи (дать клиенту номера телефонов) и т.д.