– Джассер, расскажите, что повлияло на ваш выбор профессии врача и специализацию в офтальмологии.

— Всё достаточно просто, здесь каких-то загадочных красивых историй не будет. Моя тётя — врач-офтальмолог, и я с детства ездил к ней в Институт глазных болезней им. Гельмгольца. Мне нравилась аппаратура, на которой она работала, и поэтому первоначальный выбор офтальмологии был связан с тем, какое же там классное оборудование. Когда я шёл в медицинское училище, то уже знал, что буду офтальмологом. Это желание не поменялось даже в институте.
У меня была совершенно потрясающая история.

В нашем третьем меде в 1994 году, когда реформы были в разгаре, приняли решение, что хирургами могут быть только те, у кого нет троек по экзаменам. А у кого тройки — реаниматологами, терапевтами, патологоанатомами и судмедэкспертами. Офтальмология — это хирургическая специальность, хотя в здравоохранении больше офтальмологов-терапевтов.

У меня в дипломе были тройки, и мне сказали, что я не могу идти на хирургию. Я ответил, что тогда стану судмедэкспертом. Мест под судмедэкспертизу было всего пять. Через три месяца меня вызывают в деканат и предлагают перейти в офтальмологию. Я не понимал этой щедрости, но согласился. Оказалось, наш институт подписал договор с Великобританией, и пять человек, отобранных на судмедэкспертизу, должны были учиться там два года.

Таким образом, я стал офтальмологом. Это был счастливый выбор.

– Офтальмология всегда была связана с оборудованием. Но я не могу не задать исторический вопрос. Читая книги по истории медицины, мы узнаём, что были операции по удалению катаракты и другие глазные операции в Месопотамии, Вавилоне, Древнем Риме.

Есть ли представление, как работали офтальмологи в те времена?

— И сейчас в Африке практикуют такие операции, как реклинация хрусталика. В африканской деревне за куриц {вознаграждение за операцию} могут сделать такую операцию: вывихнуть хрусталик в полость стекловидного тела, и какая-то острота зрения восстановится. Учитывая, что хрусталика у пациента нет, острота зрения не выше одной строчки. Но когда ты ничего не видишь, и одна строчка — это уже неплохо. У такой операции есть осложнение — отслойка сетчатки, и пациент может ослепнуть. Но к тому моменту доктор уже покинет деревню.

– Какой исторический опыт в плане организации медицинской помощи вам кажется интересным?

— Это опыт Китая, где, с моей точки зрения, была реализована потрясающая система профилактического здравоохранения. Финансовое обеспечение осуществлялось по количеству прикреплённого контингента. Врач получал доход по итогам года, если он успешно проводил профилактику. Однако, если у него была выше смертность или заболеваемость, чем у соседних врачей, или пациенты жаловались чаще, он оставался без профессии. Это создавало баланс: с одной стороны, врач был заинтересован в раннем лечении заболеваний для экономии средств, с другой стороны, если он экономил, не оказывая помощь, то терял профессию. Этот баланс рационален, и профилактика является основой медицины, о чем говорили ещё древние греки, выделив даже отдельную прекрасную богиню под эти задачи — Гигиею.

– Мы затронули тему подушевого финансирования, которое по сути и было в Китае и пришло в российское и западное здравоохранение. Если говорить о нашей сегодняшней офтальмологической службе, то она, по мнению многих экспертов, не решает проблемы пациентов. Это видно по статистике: средний европеец теряет зрение позже, чем средний россиянин. Мы упускаем что-то на уровне первичного звена?

— У нас были великие офтальмологи, которые создавали системы профилактических осмотров, борьбы с инфекционными заболеваниями и профилактики слепоты от глаукомы. На сегодняшний день эти системы разрушены из-за тарифов и нормативных требований.
Для нормального осмотра пациента с глаукомой нужен час: необходимо проверить поля зрения и сделать тонометрию.

У нас был выдающийся академик, великий человек Аркадий Павлович Нестеров, который фактически создал систему борьбы с глаукомой. Люди старшего поколения помнят, что, например, четверги в поликлиниках были днями приёма пациентов с глаукомой. Проводился контроль поля зрения, глазного давления, регулировался режим и так далее. Была система выявления у пациентов открытоугольной или закрытоугольной глаукомы, чтобы можно было оценить состояние угла передней камеры глаза и наличие пигментных отложений. Это была чёткая методика, направленная на выявление заболевания, слепота от которого необратима.

Однако, сейчас на приём отводится всего 12 минут, и за это время сложно что-то сделать для пациента? Я постоянно задаю вопрос: как мы можем посмотреть с широким зрачком, закапать капли, если мидриатики подлежат предметно-количественному учёту, и их нельзя просто так использовать, не открыв историю болезни пациента и не списав их на него. История болезни открывается на 12 минут, а зрачок расширяется минимум за 15−30 минут. Проверка полей зрения занимает минимум 20 минут, а если пациент возрастной или с патологией органа зрения, то и 40 и 60 минут. Что можно в итоге можно успеть сделать за 12 минут — записать историю болезни.

В некоторых городах, как, например, в Санкт-Петербурге, существуют глаукомные центры, куда направляют пациентов. В Москве и других мегаполисах они тоже сохранились, но в такие центры пациенты направляются, когда уже жалуются на снижение зрения, что означает, что глаукому не удалось вовремя диагностировать. Когда у пациента остаётся только трубчатое зрение, это уже третья-четвёртая стадия глаукомы, и такие пациенты становятся инвалидами.

– Возникает вопрос: куда делись авторитетные врачи, такие как И.П. Павлов, С.П.Боткин, В.М.Бехтерев, Н.И.Пирогов, И.И. Мечников? Почему медицинское сообщество оказалось бессильным перед возникающими организационными проблемами, перед властью денег?

— На сегодняшний день у нас есть доктора, которые пытаются с этим бороться. Некоторые из них, как Бадма Николаевич Башанкаев, Демичева Ольга Юрьевна, Гальперин Семён Николаевич, активно ведут борьбу и пытаются изменить ситуацию. С другой стороны, остаётся много вопросов о том, как улучшить текущую систему. Мы не обсуждаем теорию мирового заговора, но если обратить внимание на изменения в американской системе здравоохранения за последние 25−30 лет, то можно заметить схожие тенденции. Есть известный американский фильм «Здраво захоронение», который подробно разбирает приоритет денег в системе здравоохранения над заботой о пациенте. Американская система здравоохранения полагается на страховки, и наши зарубежные коллеги отмечают, что цены на медицинские услуги там безумно высоки. Это в значительной мере связано со страховыми выплатами. В случае возникновения проблем вместо врачей работают адвокаты, что еще больше увеличивает стоимость медицинской помощи.

Если сравнить стоимость операций у нас и в США, то она в 16−30 раз выше в Америке, хотя мы используем те же расходные материалы и оборудование, что и в американских госпиталях. Это связано с огромной индустрией зарабатывания на сдаче аренду зданий под госпиталь, финансовыми интересами большой фармы и страховщиков, юристов и производителей медицинской техники. Деньги, кажется, победили врачей, а ведь врач оказывает помощь пациенту!
В условиях, когда у нас царит хаос с клиническими рекомендациями, врач становится не более чем роботом, выполняющим законодательные требования, стараясь не навредить пациенту. Такая ситуация не нравится ни пациентам, ни врачам. Именно поэтому врачи уходят из государственной медицины и даже из профессии в целом.

Клинические рекомендации и практика лечения пациентов в России часто находятся в противоречии. До недавнего времени существовали два отдельных мира: те, кто пишет клинические рекомендации, и те, кто лечит пациентов. Эти два мира не пересекались, но с 1 января 2025 года они стали пересекаться.
Например, в клинических рекомендациях по сахарному диабету указано одно лечение для пациентов с гипертонией, а в рекомендациях по гипертонической болезни — другое для пациентов с диабетом. Оба документа согласованы советом при Минздраве и являются обязательными, но они противоречат друг другу. Врачи обращаются за советом к юристам, так как опасаются последствий из-за несоответствия назначаемого лечения рекомендациям.

Юристы советуют выбирать рекомендации с более высоким уровнем доказательности, но в России этот уровень часто низкий. Тогда юристы советуют выбирать клинические рекомендации по профилю отделения, например, если пациент с гипертонией попадает в эндокринологическое отделение, его лечат по рекомендациям для диабета, а в кардиологическом отделении — по рекомендациям для гипертонии. Это создает конфликт между врачами и пациентами, а также между врачами и Минздравом. Недавно Минздрав заявил, что клинические рекомендации не обязательны, что поставило всех в тупик, так как существует нормативная база об их обязательности.

Проблемы клинических рекомендаций касаются не только непосредственной работы с пациентом — настоящий ад эта ситуация для сотрудников страховых компаний, экспертов, следователей, судей — если у тебя есть равнозначные в правовом статусе документы, противоречащие друг другу. Как ты будешь оценивать действия врача? А если учесть, что есть случаи не совпадения клинических рекомендаций с инструкциями по применению лекарственных средств, то праздник становится «всеобщим»…

– Это ярко подсвечивает нашу главную проблему: отсутствие профессионального саморегулирования в системе здравоохранения России. Ассоциации врачей в статусе саморегулируемых организаций по ФЗ 315, например, офтальмологов, могут создавать свои клинические рекомендации, которые будут иметь равную силу в суде. Создаются ли в России саморегулируемые медицинские ассоциации в офтальмологии?

— Вспоминается история с первой ассоциацией врачей России, которая ставила своей целью создание независимой фармацевтической лаборатории. В то время были случаи массовых подделок лекарственных препаратов, и врачи надеялись, что, проведя расследование, они смогут привлечь внимание к проблеме и защитить население.

Однако эти инициативы часто сталкиваются с препятствиями. Врачи зависят от Минздрава, и независимые объединения встречают сопротивление. Например, я предполагаю, что проверки Росздравнадзора могут продолжаться до тех пор, пока врачи не откажутся от своих независимых клинических рекомендаций.
Эти проблемы не уникальны для медицины. Педагоги также жалуются на невозможность нормально учить детей, несмотря на протесты против ЕГЭ.
В результате, молодым людям становится все труднее реализовывать свои знания в медицине. Однако, несмотря на это, важно продолжать делать то, что должно, и быть готовым к последствиям. Судебные процессы могут возникнуть, если врач нарушит клинические рекомендации, но это не должно останавливать тех, кто стремится к улучшению системы и качественному лечению пациентов.

Нужно бороться за право пациентов на получение качественной медицинской помощи, в том числе защищая себя, как основного субъекта в этом процессе. По закону у нас вообще только 3 субъекта в оказании медицинской помощи — это пациент, врач и медицинская организация. Все остальное, как бы снаружи, но при этом оказывает значительное влияние.

Думаю, нужно четко закрепить в законодательстве всех уровней — что клинические рекомендации — это РЕКОМЕНДАЦИИ. Но одного мнения Минздрава или его писем недостаточно, нужны изменения в соответствующие ФЗ и Постановления Правительства. Пока мне не известны документы, позволяющие Минздраву отменять письмами нормативные акты вышестоящих инстанций.

То, что касается оценки качества медицинской помощи и экспертиз, должна быть отдельная нормативная база, по типу — Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в котором должны быть закреплены понятные строгие нормы, от которых нельзя отступать, понятные и медикам и не медикам. Все остальное, вопрос решения врача, как основного субъекта лечебного процесса и оценка его действий экспертами, с точки зрения общемировой практики, а не документов, статус и наполнение которых вызывает массу вопросов.

При таком подходе, будет значительно проще врачу предметно оценивать конкретного пациента, а не среднее распределение выделенных норм обследований и лечения на средне статического посетителя медицинского учреждения. Ну и разумеется, врачу нужно больше ресурсов — времени, возможности получить оперативно консультацию коллег, провести доп. обследования и т. д. Врач должен определять для конкретного пациента критерии диагностического поиска и лечения, а не страховой агент, исходящий из совершенно другого целеполагания.

Я вот не могу припомнить ни одного случая ответственности страховой компании за то, что в результате их «требований» по уменьшению затрат на пациента, ему был причинен вред. Сложилась парадоксальная ситуация — страховая напрямую влияет на качество оказываемой медицинской помощи, но никакой субсидиарной ответственности за это не несет.

– Получается, что здесь вы должны лечить только «по приказам», даже если они не соответствуют новейшим достижениям науки и клиническому состоянию пациентам.

— Да и это происходит не только в России. За последнее время вышло несколько книг на эту тему, в том числе «Призвание» и «Не навреди» Генри Марша, а также «Будет больно» Адама Кея. Эти книги рассматривают проблемы в нейрохирургии и акушерстве и гинекологии Великобритании и упоминают аналогичные проблемы в США. Например, в книге Генри Марша есть слова известного американского нейрохирурга, ушедшего из профессии: — «Пусть вас лечат те врачи, которых вы вырастили».

Коллеги жалуются на давление через финансовые механизмы, такие как выплаты, больничные кассы, страховые компании, «эффективные менеджеры» — в общем те же проблемы, что и в России.

— Финансовые ресурсы, производство фармацевтической продукции, производство медицинской техники начинают диктовать определенные условия профессиональному медицинскому сообществу. Я понимаю эту ситуацию так: это происходит в истории регулярно в тех или иных формах. Я бы сравнил текущую ситуацию, наверное, со средневековьем и охотой на ведьм. Тогда тоже была своя «правильная» идеология, которая подводила католическую церковь к перераспределению имущества «не совсем правильных» верующих и к решению частных финансовых вопросов через продажи индульгенций или переписывание имущества от ведьм на церковные соборы.

– Да, при «диком капитализме» - чем больше у тебя ресурсов, тем больше у тебя власти. Особенно, когда бюрократия срастается с финансово-промышленными группами, как писал В.И. Ленин.

— Конечно, у них огромное количество ресурсов. Не случайно за рубежом все чаще озвучиваются идеи о создании фильтра, который позволил бы отбирать из большого количества людей тех, кто потенциально полезен. Этих людей планируется интегрировать в общество, но не на равных правах, а в качестве обслуживающего персонала более высокого качества, чем остальная масса. Остальных людей оставят лишь для воспроизводства.

До сих пор у нас появлялись отличные специалисты в медицине лишь благодаря стечению обстоятельств и воле Господа. Обучение и инвестиции не решают кардинально проблему.

Такое понимание есть, например, в Японии. Японская статистика показывает, что большинство мировых открытий сделаны неспециалистами в данной области. Это знание формирует их политику в области здравоохранения, финансов и промышленности.

Здесь есть одна из моих любимых поговорок: там, где умные не видят выхода из безвыходной ситуации, дурак не видит самой безвыходной ситуации.

– Да, часто чиновники, когда они совершают какие-то действия, они даже не понимают их последствий.

— Так и есть, с 2010 года я последовательно во всех своих интервью говорю о том, что профилактическая система здравоохранения очень выгодна государству с точки зрения экономии финансовых ресурсов как минимум. Основная задача здравоохранения — уменьшить количество инвалидов. Нам нужно сберечь людей, которые в состоянии приносить пользу государству, особенно сейчас, учитывая демографическую ситуацию. Тем не менее, мы по-прежнему говорим о том, что главное — это продолжительность жизни.
Диспансеризация не должна быть профанацией. Если у нас есть чек-листы, мы должны быть готовы к тому, чтобы потом что-то делать с полученными данными осмотров.

У нас есть интересная программа «Персональный медицинский помощник». Это выход на новый уровень оказания медицинской помощи. Мы можем пациенту выдать средства дистанционного мониторинга глаза и это достаточно недорого. А дальше возникает вопрос: хорошо, мы нашли патологию, а что будем с ней делать?

– Да и готова ли вся система здравоохранения к тому, что у нас увеличится количество больных в десятки раз? Готовы ли мы финансово переварить дополнительные медицинские услуги? Готовы ли мы проводить диагностику, чтобы понять: ночная аритмия — это вариант нормы для кого-то или она приводит к последствиям?

— В офтальмологии была интересная история с появлением оптической когерентной томографии сетчатки. Когда она появилась, то патологические структуры, лежащие на поверхности сетчатки, стали видны. Оптический когерентный томограф позволяет наблюдать сетчатку в инфракрасном свете. Внезапно мы начали выяснять, что у большого количества пациентов на сетчатке обнаруживается патологическая ткань.

Возник вопрос: что с ней делать? Нужно ли всех отправлять на операцию? Однако количество операций будет огромным, каждая из которых несет свои риски и побочные эффекты. Готова ли медицина к такому потоку изменений?

Во Франции было проведено исследование, в ходе которого в течение года наблюдали за этими пациентами. Пришли к выводу, что, если у людей в возрасте 45 лет и старше на сетчатке обнаруживаются патологические структуры, это не значит, что их нужно немедленно оперировать. Необходимо просто наблюдать за ними, изменив частоту осмотров с раз в два года на раз в полгода. Если состояние начинает ухудшаться, предпринимаются соответствующие действия.

Это означает, что мы должны предусмотреть средства на мониторинг состояния здоровья с помощью электронных персональных медицинских помощников, отслеживающих артериальное давление, апноэ, аритмию и другие показатели. Собранные данные анализируются, и врачебное сообщество принимает решение о дальнейших действиях, учитывая возможные побочные эффекты.

Необходима стратегия, без которой никакие локальные меры не дадут результата.

– Здесь важен диалог между медицинским сообществом, пациентами и властью. Без такого диалога сложно находить решения и формировать стратегию.

— Мы подходим к тому, чему всегда учат управленцев. Основное, чем должен владеть управленец, — это навыки коммуникации. Все те, кто проходит обучение в высших учебных заведениях, таких как Высшая школа экономики или Плехановский университет, точно знают, что в рамках менеджмента и управленческого учёта им говорят: главное — это коммуникация. Каким бы замечательным специалистом вы ни были по любому направлению, если вы не умеете общаться, вы пропустите множество возможностей.

Очень часто люди считают, что не нужно объяснять населению или подчинённым какие-то вещи. Возможно, ими движут благие намерения, но, как известно, благими намерениями вымощена дорога в ад.